SENSE隨筆130605
先下手為強 —– 癌症的對策
執筆人：蟬
近日報章大肆報道荷里活性感女星 安祖蓮娜祖莉Angelina Jolie的手術新聞。 安祖蓮娜因帶有致乳癌基因，而且評估發病機率高達87%， 故決定 “先下手為強”，完全割去乳腺組織，以消除乳癌的發病風險。 以優美身段聞名於世的她，這番 “必死決心” 引起諸多好事之徒的熱烈關注。
以 “斬腳趾避沙蟲” 手段作為癌症的對策，其理據何在？
癌症常被認為是 “文明病”， 其首席致命疾病的地位，只是過去50年才確立的，當然，它其實早就存在著了。
1990年美國明尼蘇達大學教授Arthur Aufderheide在研究秘魯和智利地區的奇利巴亞部族Chiribaya（AD 1000-1350）的墓葬時，在一具女屍身上發現惡性的骨肉瘤，這是現今發現到最古舊的腫瘤。 而在更早時候，在木乃伊身上亦曾發現過疑是腫瘤生長的痕跡（埃及的Dakhleh，約AD 400）。
誤以為癌症是文明病的錯覺，是因為癌病病發與人類壽命呈現 “正相關”。 道理是簡單的演化論，愈早期發病的基因愈易為天擇所移除，所以保存在 “人類基因池” 中的致癌基因都是晚期發病的。****
再者，現代醫療技術突飛猛進，把各種疾病都打得抬不起頭來， 唯獨對癌症這「萬病之王」嘛…..
文明沒有創造出癌症，只是揭露了它的存在。***
治療癌症的原理在過去百多年基本沒有改變過：切除腫瘤或使用放射線燒灼。***這與醫學的發展有直接關係。
現今美國醫生在執業之前都會宣讀一份名叫《日內瓦聲明Declaration of Geneva》的誓辭，它的前身是《希波克拉底誓言Oath of Hippocratic》，是元前五世紀希臘 “醫學之父” 希波克拉底 留傳下來的。
希氏是第一個提出疾病並非由非超自然力量如巫術和神所引起，而是身體的自然現象。*** 他相信人的健康是由 四種體液：血液、黑膽汁、黃膽汁和黏液 的平衡所維持的。
二百年後希臘名醫學家 蓋倫Claudius Galen延續希氏的「體液說」，指癌症的起因是“黑色膽汁鬱積不散”。 故此以外科手術將腫瘤割掉，只是治標不治本的方法。 蓋倫給出最有建設性的建議是：最好不要治療，*** 這樣病人會活得久一點。
當時沒有麻醉藥、抗生素，甚至連基本的衛生概念也沒有，大部分外科手術都在老舊的暗室或理髮店後室內舉行，用皮帶把病人縛起，以生鏽的手術刀施術。 其結果不問可知。
十八世紀中後葉醫學開始快速發展。 除了體液論在解剖經驗累積下被否定外，麻醉藥和抗菌劑都陸續被研發出來。 其中抗菌劑的發明過程相當有趣。 當時未有顯微鏡，人們無從得知空氣中有細菌和微生物， 雖然知道傷口會“受感染”而腐爛，但卻不明白箇中道理。
法國化學家 巴斯德Louis Pasteur作出示範，把一碗在空氣中曝露的肉湯和在消毒真空罐內的肉湯進行比較，顯示前者較快發酵，以此證明「細菌學說Germ theory」。****
蘇格蘭外科醫生Joseph Lister根據示範推斷傷口潰爛是由空氣中的細菌（當時只知道是微生物，細菌的概念還未完善）所導致，故只需找到一種能阻止細菌在傷口上存活的物質便成了。 Lister想起曾見過清潔工人用一種氣味頗佳，含有石碳酸的廉價液體來清理垃圾。 他把這種石碳酸糊敷在病人的傷口上，作成抗菌劑的雛型。
醫學技術進步造就了著名外科醫師 William Halsted。 他是美國 約翰霍普金斯醫院Johns Hopkins Hospital的四大名醫big four之一。 此醫院確立了現代醫學培訓制度，直至2011年，連續21年被選為 “美國最佳醫院”。
英國醫生Charles Moore對乳癌切除手術作出結論：切除癌細胞時，為了顧及病人身體外觀而沒把邊沿的組織切除乾淨，足以導致癌細胞殘留和擴散。***
Halsted認同Moore的結論，提出外科醫生應盡自己技術所能，把癌細胞之邊沿組織悉數切除，是為 “根除性乳房切除術Radical mastectomy”。***
(radical的拉丁字義是“根”，意思是要連根拔起。後來，此字慢慢變成 “激進”的意思。)
(編按：下段文字有點兒變態嘔心，胆小的女士請尋求 “關聯男士指引”…)
為了突顯外科技術，他和學生們按照 “病人存活的底線” 這想法，以切除盡可能多的組織為手術目標。**** 由最初只切除乳腺組織，發展為把胸大肌去除，再往上切開鎖骨，取走下面的淋巴結等等。 當時，曾經有外科醫生為一名乳癌婦女切除了三根肋骨，胸廓內的其他部位，並割除一側肩部和一根鎖骨。
Halsted也承認，他的手術是一種“肢刑”。 時外科醫生自信滿滿，為了顯示 “疱丁解牛” 的妙技，便把手術室稱作 “手術劇場”， 把救人的工作變成藝術的表演。***
雖然Halsted和他的學生的作為，時至今日巳被視為過於激進，但他的立論其實幾乎是完全正確的。**** 在對付局部（i.e. 早期）的癌症病患時，去除所有相關組織仍是最佳的做法；然而對於後期，即已經轉移metastasis的癌症，外科手術可能已經不是最佳的選擇了。
參考
《萬病之王 The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer》
Siddhartha Mukherjee, 2010
此書曾獲：
2011年普立茲獎 (非文學類)
2010年紐約時報年代好書
2011英國衛報新人獎