「無事忙中老，空裡有哭笑，本來沒你我，生死皆可拋。」聖嚴大師 入滅法偈
SENSE隨筆140205
醫生的困境
執筆人：蟬
名生物學家 古爾德Stephen Jay Gould在40歲時被診斷患上腹腔間皮瘤，一種罕見且無法醫治的癌症，該病的存活時間中位數為8個月。 古爾德在證實患病後三年發表文章《The Median Isn’t the Message》，指出該中位數背後的數據相當兩極化，而他一直希望自己位於兩極中較長壽的一端。 果然，古爾德在患病後20年才去世。
他在文中說過：「對我來說，“默默接受死亡等同於具有尊嚴” 是過於新潮的想法。….. 我寧願將死亡視為我的最大敵人，這種想法應該不會惹來任何讉責吧。」
醫療的目的
趨生避死，人之常情。 近世人類的平均壽命幾乎逐年都在上升，主因是醫療科技進步， 眾多前此視為絕症的都研發了有效的治療手段。 即使無法根治的惡疾，也有延緩病情的藥物，或以人造器官取代失效器官。種種手段的目的只有一個：延長人的壽命。
然而延壽究竟有何代價？ 以一個典型的肺癌病人為例。在癌細胞還沒有擴散的階段，可以透過手術將之移除。但施術後由於肺部體積縮減，體能會受到相當影響。 假若復發，便要施行電療radiotherapy和化療chemotherapy，過程苦不堪言。除了病人自己，身旁親友也承受著相當大的精神和情感傷害。
即使科技先進，肺癌的「預後prognosis」（註：醫學術語，表述統計上的治療預期結果。） 還是令人相當失望，在美國肺癌病人的 “5年存活率5-year survival ratio”大約為15%。
開支與預期
根據統計，美國四分之一的醫療開支用於5%病人臨終前1年的花費。***
以乳癌為例，03年平均每位病人花費約54,000美元。但是不治的病人單去世前半年的平均開支即為63,000美元，當中包括深切治療病房費用。
這種開支模式不禁令人反思：在患病末期花費鉅額金錢試圖力挽狂瀾的心理儘管不難理解，但這種做法對病人而言是否最佳選擇呢？
08年美國一項研究指出，末期癌症病人的「生活質素Quality of Life QoL」（醫學上指病人受病情和醫療手段影響後的生活質素）大幅降低，照顧者患上抑鬱症的機會提高3倍，家人還可能要背負沉重的財政開支。
人類過往歷史上， “死亡dying”是個相當短促的過程，由於缺乏護理知識和醫療手段，由患病到死亡往往只需數天。相對現今病人預期的存活時間，有著極大的落差，醫療科技進步使人類變得不懂如何適應死亡。***
而走在醫療最前沿的醫生們更面對著前所未有的困境：新型的藥物和手術使醫生在對應不同的病況時有了眾多選擇，即使統計數據極之不利，卻因為不能抹殺痊癒的“可能性”，醫生極之傾向於為病人和家屬提供成功率極低的治療建議。***
哈佛研究員Christakis在一個涵蓋約500名絕症病人的研究中指出，約63%的醫生對病人壽命作出過度樂觀的估計，而錯估幅度比實際高出5.3倍。超過40%腫瘤科醫生不認為即將施行的療程能扭轉病情。
新類型的醫療：善終服務
「善終服務hospice」是醫療進步的副產品。 傳統醫療的目標是透過犠牲當下的QoL來換取更長而較有質素的壽命。 善終服務則利用各種資源，如醫生、護士和社工等，為病人當下可能享有最佳的生活質素而努力。****
一般人的印象認為善終服務會縮短病人的壽命，結果恰恰相反。 美國一項研究追踪四千多名絕症病人，發現選擇善終服務與傳統醫療，在平均存活時間上面並無差別。*** 個別種類的病人，如胰臟癌、肺癌和心臟衰竭等，選擇善終的人存活時間反而比採取傳統醫療的要多出數周至數月。
既然善終服務甚有效益，為何不獲病人選擇呢？
大部分絕症病人即使清楚知道自己行將死亡，幾乎沒有人願意接受現實。*** 選擇善終會被視作懦弱，而“正確”的態度是積極與病魔抗爭。 其實與病人抗爭的並不是疾病，而是死亡；而死亡終必勝利。
醫生的意見在病人的決策過程非常重要，正因為難以在灰色地帶替病人決定他們的命運，醫生甚少建議病人放棄傳統治療。
美國保險公司Aetna在04年針對這個問題，為一撮預期壽命少於一年的絕症病人，在毋須放棄傳統醫療的同時提供善終服務。實驗發現該組病人使用善終服務的比例由以往的26%升至70%。期間急症室使用量減半，深切治療病房使用量下跌三分之二，而總費用則下降四分之一。
Aetna繼而進行另一個測試計劃，病人必須從傳統醫療與善終之間作出選擇，但在選擇善終之前相關的護士會定期與病人聯絡並作出建議。 實驗發現即使需要放棄傳統醫療，使用善終服務的比率仍然急升至70%，深切治療的使用率更下降85%，病人與家屬的滿意程度亦大幅上升。
Aetna的結論是：病人最需要的是一個有經驗和知識，並且能夠支援他生活需要的人，即一個傾訴的對象。***
參考：
Letting Go from 《The Best American Science and Nature Writing 2011》, Atul Gawande